Ž Á D O S T
                                                                                       
o první vydání / prodloužení / duplikát / rozšíření druhu hnacího vozidla / rozšíření kategorie dráhy * průkazu způsobilosti k řízení drážního vozidla na vlečce / dráze místní podle § 45 odst. 2 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů 
Jméno:		
Příjmení:		
Datum narození, Rodné číslo:		

Místo narození:		
Telefon, e-mail:		

Adresa trvalého pobytu včetně PSČ:		

Doručovací adresa včetně PSČ
(liší-li se od trvalého pobytu):		

Datum zkoušky*:
Číslo stávajícího PZ*:		Místo zkoušky*:
Konec platnosti PZ*:		

Druh hnacího vozidla:	elektrická hnací vozidla (E)*    	
	motorová hnací vozidla (M)*	
	parní hnací vozidla (P)*	
	speciální hnací vozidla (SV)*	

Kategorie dráhy:	vlečka (VL)*    	
	dráha místní (MI)*	

	Místo pro vylepení fotografie			
Datum:						
	Podpis žadatele
(podpis se nesmí dotýkat rámečku)	

*   nehodící se škrtne

SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ

Veškeré osobní údaje zpracovávané pro účely vystavení průkazu způsobilosti k řízení drážního vozidla budou zpracovávány v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů ve znění pozdějších předpisů.

Údaje budou zpracovávány výhradně pro výše uvedené účely a pro správu rejstříku Drážním úřadem, Wilsonova 300/8, 121 06 Praha 2 -Vinohrady, jednajícím ve funkci správce rejstříku. 

Pokud má subjekt údajů ke zpracování svých osobních údajů dotazy, nechť se obrátí na subjekt odpovědný za kontrolu osobních údajů: 

zaměstnanci Oddělení způsobilosti osob k řízení drážních vozidel Drážního úřadu 
uvedení v kontaktech Drážního úřadu
(www.ducr.cz, Kontakty, Telefonní seznam)

V závislosti na přístupu subjektu údajů k příslušnému účelu má subjekt údajů právo kdykoliv se dožadovat ochrany inspektora ochrany údajů: 

Ing. Jaroslav Stuchlý, tel.: +420 774 233 045, e-mail: jaroslav.stuchly@be-mi.cz 

Povolení zpracovat osobní údaje / Souhlas se zpracováním osobních údajů 

Níže podepsaný subjekt údajů – žadatel: 

Jméno a příjmení: …………………………………………………………………………. 

byl informován o účelu a postupu zpracování osobních údajů a souhlasí s tím, aby v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, Drážní úřad se sídlem Wilsonova 300/8, 121 06 Praha 2 – Vinohrady zpracoval jím poskytnuté osobní údaje v souvislosti s vydáním průkazu způsobilosti k řízení drážního vozidla a zanesením údajů do vnitrostátního rejstříku licencí strojvedoucího / průkazu způsobilosti k řízení drážního vozidla. 

V …………………………… dne ……………………………………

Podpis žadatele:  ………………………………………………………………